| ①被保険者となる方は、次のいずれに該当しますか。 |
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| ②上記でａ．またはｂ．に該当する場合は日本医師会のＡ会員ですか。 |
※１．日本医師会のＡ会員である場合には、「日本医師会医師賠償責任保険（※２）」の免責金額100万円までの支払限度額を設定した補償プランとなります。
※２．「日本医師会医師賠償責任保険」に関するお問い合わせは、日本医師会ならびに各都道府県医師会の窓口へご連絡ください。
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| ③開設者名と施設の名称について |
※複数の医療施設を保険契約の対象とする場合は、医療施設ごとに告知事項申告書が必要になりますので、複数の医療施設の見積もりをご希望の方は、個別にお問い合わせください
医療施設の開設者名
医療施設名
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| ④許可病床数 |
| 医療施設の区分 |
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| 医療施設の種類 |
一般病床床
精神病床床
療養病床床
結核・感染症病床床
（無床の場合は、「0」とご記入ください。）
床
（無床の場合は、「0」とご記入ください。）
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| ⑤支払限度額（各プルダウン） |
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医師・・・対人1事故あたり
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円
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医療施設・・・対人1名あたり
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円
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医療施設・・・対人1事故あたり
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円
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医療施設・・・対物1事故あたり
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円
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勤務医包括の場合・・・対人1事故あたり
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円
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